別表

審査請求に至る経緯及び内容
(単位:円)
年分 項目 区分
確定申告 更正処分等 異議申立て 異議決定 更正処分等
平成12年分 年月日 平成17年
1月24日
平成17年
3月18日
平成17年
5月27日
平成17年
6月9日
平成17年
9月5日
総所得金額
(雑所得の金額)
○○○○ ○○○○ 更正をすべき理由がない旨の通知処分 更正の請求のとおり 棄却
退職所得の金額 ○○○○
源泉徴収税額 ○○○○ ○○○○
納付すべき税額 △ ○○○○ △ ○○○○

(注)「納付すべき税額」欄の△印は還付金に相当する税額を示す。

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