別表3

区分
項目
確定申告 更正処分等 審判所認定額
平成17年分 収入金額 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円
内訳 本件インセンティブ配分額 ○○○○ドル ○○○○ドル ○○○○ドル
為替レート ○○○○ドル/円 ○○○○ドル/円 ○○○○ドル/円
換算額 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円
必要経費等 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円
配当所得の金額 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円
平成18年分 収入金額 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円
内訳 本件インセンティブ配分額 ○○○○ドル ○○○○ドル ○○○○ドル
為替レート ○○○○ドル/円 ○○○○ドル/円 ○○○○ドル/円
換算額 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円
必要経費等 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円
配当所得の金額 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円

(注)平成17年分の必要経費等は、請求人が平成16年7月に本件LLCへの出資の際に借り入れた金員に係る利息である。

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