別表1

審査請求に至る経緯 (単位:円)
  確定申告 更正処分等 異議申立て 異議決定
総所得金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ 棄却
内訳 不動産所得の金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○
給与所得の金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○
分離長期譲渡所得の金額 ○○○○ △○○○○ ○○○○
内訳 譲渡所得に係る収入金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○
譲渡した資産の取得費 ○○○○ ○○○○ ○○○○
譲渡に要した費用 ○○○○ ○○○○ ○○○○
納付すべき税額 ○○○○ ○○○○ ○○○○
過少申告加算税の額 ○○○○

(注)「分離長期譲渡所得の金額」欄の△印は損失の金額を示す。

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