別表

審査請求に至る経緯及び内容 （単位：円）
区分
項目
 確定申告 更正処分等 異議申立て 異議決定
年月日 平成20年3月2日 平成20年12月5日 平成21年2月2日 平成21年3月30日
総所得金額
（雑所得の金額）		 ○○○○ ○○○○ 全部の取消し 棄却
納付すべき税額 △○○○○ ○○○○
過少申告加算税の額   ○○○○

（注）「納付すべき税額」欄の△印は還付金の額に相当する税額を示す。

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