別表1

審査請求に至る経緯 （単位：円）
区分 確定申告 更正処分等 異議申立て 異議決定
年月日等 （期限内） 平成20年11月14日 平成20年12月9日 平成21年2月25日
総所得金額 △○○○○ ○○○○ 確定申告額のとおり 棄却
内訳 事業所得の金額 △○○○○ ○○○○
給与所得の金額 ○○○○ ○○○○
雑所得の金額 − ○○○○
分離長期譲渡所得 ○○○○ ○○○○
分離株式等譲渡所得 ○○○○ ○○○○
納付すべき税額 △○○○○ ○○○○
過少申告加算税の額   ○○○○

(注)　「事業所得の金額」欄の△印は、損失金額を示す。

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