別表1

審査請求に至る経緯(単位:円)
区分
項目
確定申告 更正処分及び賦課決定処分
年月日 平成21年3月12日 平成22年3月2日
総所得金額 ○○○○ ○○○○
  不動産所得の金額 ○○○○ ○○○○
給与所得の金額 ○○○○ ○○○○
雑所得の金額 ○○○○ ○○○○
株式等の分離譲渡所得の金額 ○○○○ ○○○○
所得控除の合計額 ○○○○ ○○○○
課税総所得金額
(1,000円未満切捨て)
○○○○ ○○○○
納付すべき税額 ○○○○ ○○○○
過少申告加算税の額 ○○○○
平均課税対象金額 ○○○○ ○○○○
  うち臨時所得の金額 ○○○○ ○○○○

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