別表1

審査請求に至る経緯(単位:円)
区分
項目
確定申告 更正処分等 異議申立て 異議決定
総所得金額 ○○○○ ○○○○ 全部取消し 棄却
内訳 不動産所得の金額 ○○○○ ○○○○
配当所得の金額 ○○○○ ○○○○
給与所得の金額 ○○○○ ○○○○
雑所得の金額 ○○○○ ○○○○
長期譲渡所得の金額 ○○○○ ○○○○
一時所得の金額 ○○○○ ○○○○
上場株式等に係る分離譲渡所得の金額 ○○○○ ○○○○
納付すべき税額 ○○○○ ○○○○
過少申告加算税の額   ○○○○

(注) 長期譲渡所得の金額及び一時所得の金額は、所得税法第22条《課税標準》第2項第2号の規定による2分の1に相当する金額である。

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