別表1

審査請求に至る経緯及び内容

(単位:円)
区分
項目
確定申告 修正申告 更正処分 異議申立て 異議決定
年月日 平成24年3月12日 平成24年6月14日 平成24年8月6日 平成24年10月2日 平成24年11月28日
総所得金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ 全部取消し 棄却
所得から差し引かれる金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○
内訳 寄附金控除の額 ○○○○ ○○○○ ○○○○
その他の所得控除の額 ○○○○ ○○○○ ○○○○
納付すべき税額 ○○○○ ○○○○ ○○○○

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