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別表 審査請求に至る経緯
（単位：円）
| 区分 | 確定申告 | 更正の請求 | 通知処分 | |
|---|---|---|---|---|
| 項目 | ||||
| 申告等の年月日 | 法定申告期限内 | 平成27年4月24日 | 平成27年8月20日 | |
| 総所得金額 | ○○○○ | ○○○○ | 更正をすべき理由がない旨の通知 | |
| 内訳 | 事業所得の金額 | ○○○○ | ○○○○ | |
| 配当所得の金額 | ○○○○ | ○○○○ | ||
| 給与所得の金額 | ○○○○ | ○○○○ | ||
| 所得控除の合計額 | ○○○○ | ○○○○ | ||
| 課税総所得金額 | ○○○○ | ○○○○ | ||
| 課税総所得金額に対する税額 | ○○○○ | ○○○○ | ||
| 配当控除 | ○○○○ | ○○○○ | ||
| 投資税額等の控除 | − | ○○○○ | ||
| 差引所得税額 | ○○○○ | ○○○○ | ||
| 復興特別所得税額 | ○○○○ | ○○○○ | ||
| 所得税等の額 | ○○○○ | ○○○○ | ||
| 所得税等の源泉徴収税額 | ○○○○ | ○○○○ | ||
| 所得税等の納付すべき税額 | △○○○○ | △○○○○ | ||
- (注) 「所得税等の納付すべき税額」欄の△印は、還付金の額に相当する税額を示す。
