別表

（単位：円）
区分		確定申告	更正の請求	原処分	異議申立て	異議決定
申告等の年月日		平成17年 3月3日	平成17年 4月13日	平成17年 8月8日	平成17 年9月5日	平成17年 11月22日
総所得金額		○○○○	○○○○	更正をすべき理由がない旨の通知処分	○○○○	棄却
内訳	給与所得の金額	○○○○	○○○○		○○○○
内訳	一時所得の金額	○○○○	0		0
退職所得の金額			0		0
納付すべき税額		○○○○	0		0

（注）「一時所得の金額」欄は、所得税法第22条《課税標準》第2項第2号に規定する2分の1に相当する金額である。