別表1

審査請求に至る経緯等
区分
項目
確定申告 更正処分等 原処分庁主張額 審判所認定額
総所得金額(雑所得の金額) ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円
分離長期譲渡所得の金額 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円
納付すべき税額 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円 ○○○○円
過少申告加算税の額   ○○○○円    

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