別表1

審査請求に至る経緯及び内容 (単位:円)
区分
項目
確定申告
(青色申告)
修正申告 更正処分等 異議申立て 異議決定
年月日 平成20年3月10日 平成20年11月5日 平成21年3月17日 平成21年5月14日 平成21年7月1日
総所得金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ 全部の取消し 棄却
内訳 事業所得の金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○
給与所得の金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○
分離長期譲渡所得の金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○
納付すべき税額 △○○○○ △○○○○ ○○○○
過少申告加算税の額     ○○○○

(注)「納付すべき税額」欄の△印は、還付金の額に相当する税額を示す。

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