別表

審査請求に至る経緯 （単位：円）
区分
項目
 確定申告 更正処分等
所得金額 ○○○○ ○○○○
納付すべき税額 △○○○○ ○○○○
繰越欠損金の当期控除額 ○○○○ ○○○○
翌期へ繰り越すべき欠損金額 ○○○○ ○○○○
過少申告加算税の額   ○○○○

（注）「納付すべき税額」欄の△印は所得税額等の還付金額を示す。

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