別表3

平成10年分の各月の収入金額
（単位：円）
項目
月
 社会保険診療報酬 自由診療収入 合計
口座振込金額 窓口収入金額 ドック収入金額 その他収入金額
1月 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
2月 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
3月 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
4月 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
5月 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
6月 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
7月 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
8月 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
9月 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
10月 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
11月 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
12月 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
合計 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○

（注）　「各月の収入金額」は、各月の診療分に相当する収入金額である。

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