別表

源泉所得税の納税告知処分（単位：円）
項番	期間	所得の種類	納税告知処分の日	源泉所得税の額
1	平成15年7月から平成15年12月まで	給与	平成18年10月30日	○○○○
2	平成17年7月から平成17年12月まで	給与	平成18年11月28日	○○○○