別表

本件受取証兼引換証の記載事項
項目 記載事項
  ○○事務所(請求人の屋号)様
預り日 20年1月21日
手続ご指定日 20年1月22日
預り物件 現金(注)
金額 ¥○○○○
手続内容 税公金(注)
ご返却方法 ご来店(注)
その他預かり物件 納付書1通(注)

(注)これらの項目は、印刷された固定文字で、該当する内容に丸印等のチェックをする箇所であり、他の項目の記載事項は手書きで記載されている。

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