別表

審査請求に至る経緯(単位:円)

区分	確定申告	修正申告	賦課決定	更正処分等	異議申立て	異議決定
年月日等	（期限内）	平成19年12月24日	平成20年1月25日	平成20年1月25日	平成20年3月23日	平成20年5月26日
課税標準額	○○○○	○○○○		○○○○	全部取消し	棄却
仕入税額控除の額	○○○○	○○○○		○○○○
納付すべき消費税額	△○○○○	△○○○○		△○○○○
納付すべき地方消費税額	△○○○○	△○○○○		△○○○○
過少申告加算税の額			○○○○	○○○○

（注）「納付すべき消費税額」欄及び「納付すべき地方消費税額」欄の△印は、還付金の額に相当する税額を示す。