別表2

年分項目	平成17年分	平成18年分	平成19年分
本件インセンティブ配分額	○○○○ドル	○○○○ドル	○○○○ドル
本件払戻額	○○○○ドル	○○○○ドル	○○○○ドル
振込年月日	平成17年6月3日	平成18年1月5日	平成19年1月24日
振込金融機関等	Y銀行ドル普通預金口座	Z銀行ドル普通預金口座	Z銀行ドル普通預金口座
払戻しの割合（/）	49.22％	59.78％	49.48％

（注）上記平成17年分から平成19年分までの本件インセンティブ配分額は、その確定額について、請求人が本件LLCに再確認を行った金額である。