別表1

審査請求に至る経緯（単位：円）
区分 確定申告 減額更正 修正申告 賦課決定処分 更正処分等
年月日 平19.3.15 平19.6.13 平20.7.3 平20.7.7 平20.7.7
まる1総所得金額（まる2＋まる3） ○○○○ ○○○○ ○○○○   ○○○○
内訳 まる2不動産所得の金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる3雑所得の金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる4分離短期譲渡所得の金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる5分離長期譲渡所得の金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる6所得控除の額（まる7＋まる8） ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
内訳 まる7医療費控除 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる8その他の控除 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる9まる1に対応する課税される所得金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる10まる4に対応する課税される所得金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる11まる5に対応する課税される所得金額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる12税額（まる13＋まる14＋まる15） ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
内訳 まる13上記まる9に対する税額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる14上記まる10に対する税額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる15上記まる11に対する税額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる16定率減税額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる17源泉徴収税額 ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる18納付すべき税額（まる12−まる16−まる17） ○○○○ ○○○○ ○○○○ ○○○○
まる19過少申告加算税の額 - - - ○○○○ ○○○○

（注）「まる4及びまる5」欄の分離短（長）期譲渡所得の金額の内訳は付表のとおりである。

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