別表3

審判所認定額 （単位：円）

区分 項目			審判所認定額
総所得金額（＋）			○○○○
内訳	一時所得の金額		○○○○
	雑所得の金額		○○○○
所得控除の額			○○○○
課税総所得金額（−） （千円未満端数切捨て後）			○○○○

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