別表

本件納税告知処分等
年月日 外貨支払金額
(税込み)		 換算レート 支払金額
(税込み)		 納税告知処分
(源泉所得税の額)		 賦課決定処分
(不納付加算税の額)
平成15年11月分 ○○ドル ○○円/ドル ○○○円 ○○○円 ○○円
平成19年5月分 ○○ドル ○○円/ドル ○○○円 ○○○円 ○○円
合計 ○○○円 ○○○円 ○○円

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