別表1

審査請求に至る経緯
区分			確定申告	更正処分等	異議申立て	異議決定
平成21年分	年月日		申告期限内	平成22年11月29日	平成22年12月28日	平成23年2月28日
	総所得金額		円 ○○○○	円 ○○○○	全部の取消し	棄却
	内訳	不動産所得の金額	○○○○	○○○○
	内訳	一時所得の金額	-	○○○○
	納付すべき税額		○○○○	○○○○
	過少申告加算税の額		-	○○○○

(注)　一時所得の金額は、所得税法第22条《課税標準》第2項第2号の規定による2分の1に相当する金額である。