別表3

銘柄名 支払を受けた年月日 配当金額 源泉徴収額
Ｃ社 平成　年　月　日
2．3．30		 3,939円 788円
Ｃ社 2．9．14 3,939 788
○○信用金庫 2．5．18 1,600 320
Ｄ百貨店 2．5．25 424 85
Ｄ百貨店 2．5．25 105 21
Ｄ百貨店 2．11．26 424 85
Ｄ百貨店 2．11．26 105 21
Ｅ社 2．5．25 31,695 6,339
Ｅ社 2．11．26 20,670 4,134
Ｆ社 2．6．29 4,714 943
Ｆ社 2．11．10 3,366 673
△△社 2．6．29 6,633 1,327
Ｇ社 2．6．29 8,750 1,750
Ｇ社 2．12．11 10,000 2,000
Ｈ社 2．6．29 10,500 2,100
Ｈ社 2．12．14 7,500 1,500
××社 2．6．29 17,985 3,597
Ｊ社 2．6．29 5,096 1,019
Ｊ社 2．12．3 5,096 1,019
Ｋ社 2．6．29 33,538 6,708
Ｋ社 2．12．14 28,747 5,750
□□社 2．6．29 5,000 1,000
Ｌ社 2．6．29 43,385 8,677
Ｌ社 2．12．10 21,694 4,339
Ｍ社 2．6．29 9,900 1,980
Ｍ社 2．12．3 9,900 1,980
◎◎社 2．9．27 23,288 4,658
合計 317,993 63,601

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