別表

審査請求に至る経緯（平成20年分）（単位：円）
区分項目	確定申告	更正処分等	異議決定
年月日	平成21年3月16日	平成23年1月31日	平成23年5月13日
利子所得の金額	○○○○	○○○○	○○○○
配当所得の金額	○○○○	○○○○	○○○○
給与所得の金額	○○○○	○○○○	○○○○
雑所得の金額	○○○○	○○○○	○○○○
合計(総所得金額)	○○○○	○○○○	○○○○
納付すべき税額	○○○○	○○○○	○○○○
過少申告加算税の額	-	○○○○

(注)　「異議決定」欄の各金額は、異議審理庁が異議決定において算定した金額であり、異議申立ては棄却されている。