別表

審査請求に至る経緯（単位：円）
区分項目	確定申告	更正処分等	異議申立て	異議決定
申告等の年月日	平成20.8.25	平成21.1.27	平成21.3.27	平成21.6.25
課税標準額	○○○○	○○○○	一部の取消し	棄却
課税標準額に対する消費税額	○○○○	○○○○
仕入税額控除の額	○○○○	○○○○
納付すべき消費税額	△ ○○○○	○○○○
納付すべき地方消費税額	△ ○○○○	○○○○
過少申告加算税の額		○○○○

(注)「納付すべき消費税額」欄及び「納付すべき地方消費税額」欄の△印は、還付金の額に相当する税額を示す。