別表1

審査請求に至る経緯（単位：円）
区分項目	確定申告	更正処分等	異議申立て	異議決定
年月日	期限内	平成21年6月30日	平成21年8月31日	平成21年11月26日
課税標準額	○○○○	○○○○	全部の取消し	棄却
消費税額	○○○○	○○○○
仕入税額控除の額	○○○○	○○○○
納付すべき消費税額	△○○○○	△○○○○
納付すべき地方消費税額	△○○○○	△○○○○
過少申告加算税の額	―	○○○○

(注)　「納付すべき消費税額」及び「納付すべき地方消費税額」欄の△印は、還付金の額に相当する額を示す。